GRV-Grundpflege: Rückblick 2025
Die GRV-Grundpflege deckt Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP), die für eine versicherte Person in einem Jahr das vertraglich festgelegte Eigenrisiko übersteigen. Das durch die angeschlossenen Krankenversicherer im Einzelfall zu tragende Eigenrisiko liegt in der Regel bei 130 000 oder 200 000 Franken.
2025 waren 15 Krankenversicherer mit rund 213 000 OKP-Versicherten der GRV-Grundpflege angeschlossen. Den Rückversicherungsprämien von 6,4 Millionen Franken standen Leistungen im Umfang von 5,3 Millionen Franken gegenüber. Der Schadensatz von 82 Prozent war überdurchschnittlich hoch und das Ergebnis insgesamt unzureichend.
Prämieneinnahmen 2025
Die Leistungen der GRV-Grundpflege verteilten sich auf 94 Fälle mit durchschnittlichen Kosten von 53 300 Franken. Die Auswertung der Diagnosegruppen zeigt mit 39 Leistungsfällen eine hohe Zahl an onkologischen Leiden (vgl. nachfolgende Tabelle). Erkrankungen des Nervensystems, des Herz-Kreislaufes sowie der Lunge / Atemwege sind demgegenüber deutlich weniger häufig vertreten.
| Diagnosegruppe | Anzahl |
|---|---|
| Tumore / Onkologie | 39 |
| Nervensystem | 11 |
| Herz-Kreislauf-System | 8 |
| Lunge / Atemwege | 6 |
| Verdauungstrakt | 6 |
| Stoffwechsel | 6 |
| Psychische Erkrankungen | 4 |
| Infektionskrankheiten | 4 |
| Blut / Knochenmark / Milz | 3 |
| Übrige | 7 |
| Total | 94 |
| Führende Behandlungsart | Anzahl |
|---|---|
| Stationäre Behandlungen | 36 |
| Medikamente SL-Limitation | 32 |
| Medikamente Art. KVV 71 | 9 |
| Stammzellentransplantation | 7 |
| Ambulante Behandlungen | 4 |
| Dialysen | 2 |
| Pflegeheime / Spitex | 2 |
| Diverse | 2 |
| Total | 94 |
Bei der führenden Behandlungsart fällt der hohe Anteil an stationären Behandlungen auf. Zählt man die Stammzelltransplantationen zu den stationären Behandlungen, so machen diese zusammen 43 der 94 Leistungsfälle aus.
Fast ebenso häufig wie stationäre Behandlungen sind 2025 medikamentöse Therapien zu verzeichnen. In 32 Fälle erfolgte die Behandlung mit Bezug zur Spezialitätenliste (SL) und in 9 Fällen mit Bezug zur Medikamentenabgabe nach Artikel 71 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV).
Ambulante Behandlungen und Pflegeleistungen sind gegenüber stationären Behandlungen und medikamentösen Therapien von untergeordneter Bedeutung.
In der Statistik der 10 teuersten Leistungsfälle fällt auf, dass onkologische Diagnosen in Verbindung mit hohen Leistungen für Medikamente stehen (vgl. nachfolgende Tabelle). Diagnosen, die das Herz-Kreislauf-System, die Atemwege oder das Nervensystem betreffen, stehen hingegen in Verbindung zu stationären Behandlungen.
Bruttoleistungen der zehn kostenintensivsten Krankheitsfälle im Abrechnungsjahr 2025
| Diagnosegruppe | Führende Behandlungsart | Bruttoleistungen |
|---|---|---|
| Tumore / Onkologie | Medikamente Art. KVV 71 | CHF 584 000 |
| Tumore / Onkologie | Medikamente SL-Limitation | CHF 538 000 |
| Herz-Kreislauf-System | Stationäre Behandlungen | CHF 420 000 |
| Lunge / Atemwege | Stationäre Behandlungen | CHF 401 000 |
| Psychische Erkrankung | Stationäre Behandlungen | CHF 392 000 |
| Herz-Kreislauf-System | Stationäre Behandlungen | CHF 353 000 |
| Nervensystem | Stationäre Behandlungen | CHF 353 000 |
| Verdauungstrakt | Stationäre Behandlungen | CHF 349 000 |
| Herz-Kreislauf-System | Stationäre Behandlungen | CHF 338 000 |
| Tumore / Onkologie | Medikamente SL-Limitation | CHF 332 000 |
Herausforderungen für die GRV-Grundpflege sehen wir insbesondere bei Rückerstattungen bei Medikamenten, bei der einheitlichen Finanzierung stationärer und ambulanter Leistungen (EFAS) sowie bei neuen, besonders teuren medizinischen Therapien.
Rückerstattungen Medikamente
Die Zahl der Medikamente, bei denen eine Rückerstattung vorgesehen ist, ist in den vergangenen Jahren angestiegen. Rückerstattungen können die Leistungskosten wesentlich entlasten. Es ist wichtig, die entsprechenden Fälle zu identifizieren, die Rückerstattungen zeitnah einzufordern und auf Ebene der versicherten Person abzurechnen. In diesem Bereich ist eine engere Zusammenarbeit mit den Kunden der GRV-Grundpflege anzustreben.
EFAS
Die Auswertungen haben gezeigt, dass stationäre Behandlungen besonders oft unter den Rückversicherungsfällen zu finden sind. Bis und mit 2027 tragen die Kantone mindestens 55 Prozent der Kosten stationärer Behandlungen. Mit der Einführung von EFAS im Jahr 2028 reduzieren die Kantone ihren Anteil an den stationären Kosten und übernehmen neu einen Anteil an den ambulanten Leistungen. Da die stationären Behandlungen überdurchschnittlich oft in der GRV-Grundpflege zu finden sind, werden die Leistungen der GRV-Grundpflege 2028 deutlich ansteigen. Es gilt, die Auswirkungen von EFAS auf die GRV-Grundpflege zu antizipieren und die Vertragskonditionen auf 2028 an EFAS anzupassen.
Neue medizinische Therapien
Zu guter Letzt stellen neue medizinische Therapien eine grosse Herausforderung dar. Exemplarisch lässt sich dies an einer neuartigen Gentherapie aufzeigen. Per 1. Januar 2025 wurde die Therapie HEMGENIX in die Spezialitätenliste aufgenommen. Es handelt sich um eine Einmalbehandlung bei Hämophilie B mit einem Publikumspreis von rund 2,7 Millionen Franken. Bereits ein einzelner Fall würde die Leistungen der GRV-Grundpflege deutlich ansteigen lassen. Es ist entsprechend wichtig, dass sich die RVK Rück AG bereits heute auf einen derartigen Leistungsfall vorbereitet.
Peter Aregger, Bereichsleiter Rückversicherungen RVK Rück AG
041 417 05 59, p.aregger@rvk.ch
